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VISITA PROCTOLOGICA
La visita è necessaria per sentire e vedere le alterazioni anali e perianali. Essa inizia sempre dall’ispezione visiva de perineo per apprezzare le lesioni visibili ( orifizi fistolosi, tumefazioni ascessuali o neoplastiche, prolassi, perineo discendente, dermatiti etc. ) e dare indicazione all’ulteriore fase esplorativa dell’esame clinico
L’esplorazione digito-rettale si effettua introducendo un dito nell’ano. Con questa metodica si possono valutare alcune patologie che necessitano della sensibilità del dito per essere diagnosticate. Si può valutare il tono basale ossia la forza a riposo degli sfinteri e facendo compiere al paziente alcune manovre tipo la contrazione ed il ponzamento si riesce ad avere un’idea della funzionalità degli stessi. Si valuta la presenza del dolore, la presenza di un rettocele, la valutazione della prostata. Altre lesioni possono essere valutate come neoformazioni endoanali enteroceli, prolassi e alterazioni del coccige etc.
Segue L’anoscopia che consiste nell’introduzione di un tubo corto che permette, con opportuna illuminazione, di vedere il canale anale e valutarne visivamente le patologie.
In alcuni casi è necessaria una rettoscopia che consiste nell’introdurre un tubo illuminato in modo da vedere oltre l’ano e esplorare parte o tutto il retto.
Tutti questi esami sono lievemente fastidiosi ma non dolorosi. In presenza di dolore è possibile attuare le metodiche diagnostiche in anestesia locale.
EMORROIDI
Sono vasi venosi con piccola componente arteriosa posti al di sotto della mucosa dell’ultimo tratto del retto utili al meccanismo della continenza.
Sebbene le emorroidi appaiano come delle dilatazioni di vasi venosi vi è generale consenso che esse dipendano da un prolasso selettivo di organismi di sostegno del retto in corrispondenza di esse. Altri meccanismi patogenetici minori o secondari sono lo sfiancamento della parete venosa e la comunicazione delle vene con le arteriole rettali, questi ultimi due sono considerati, da molti, cofattori.
I sintomi sono :
Emorragia di sangue rosso vivo con o dopo le feci. Questo sintomo va accuratamente valutato dal proctologo per una distinzione dal cancro colo rettale o dalle malattie infiammatorie dell’intestino
Prolasso delle emorroidi che può essere circonferenziale o localizzato
Trombosi emorroidaria interna semplice e non, o esteriorizzata. Essa è fonte di dolore anale intenso, edema importante o da aree nerastre di necrosi.
Si distinguono emorroidi esterne e interne .
Le esterne non danno patologia tranne che per la loro trombosi che si presenta come un pallino duro in prospicienza dell’ano, dolente, in genere compare all’improvviso. E’ curabile con una piccola incisione in anestesia locale che le svuota del trombo che si è formato, eliminando all’istante il dolore.
Le emorroidi interne che non si vedono quando sono di I e II grado, ma si rendono evidenti quando sono di III e IV grado e sono quelle che danno una sintomatologia più seria.
Come detto si dividono in gradi:
!° Grado Emorroidi interne non visibili se non attraverso l’anoscopia
2° Grado Emorroidi che prolassano durante la defecazione e si riducono spontaneamente
3° Grado Emorroidi che fuoriescono al momento della defecazione e che rientrano solo se riposizionate manualmente
4° Grado Emorroidi che rimangono costantemente al di fuori dell’ano
Vi sono cause predisponenti come la ereditarietà, le familiarità, la costituzione e voi sono fattori scatenanti come l’alimentazione ( troppo povera in scorie, ricca di cibi irritanti: alcool, spezie crostacei etc. ), l’alvo stitico e/o diarroico, la posizione abituale ( Lavori sedentari, posizione assisa per lungo tempo o la stazione eretta mantenuta a lungo ), alcuni sport particolari ( Ciclismo, sollevamento pesi, equitazione etc. ) e fattori endocrini ( Assunzione di ormoni, ovulazione, mestruazioni )
Il trattamento medico riguarda le emorroidi interne emorragiche o prolassate acutamente ed è :
Igiene locale con detergenti neutri e grassi, sapone neutro o creme detergenti
Igiene alimentare e lotta alla sedentarietà
Regolarizzazione del transito sia in casi di stipsi che di diarrea
Molteplici vasculotropi, di efficacia discussa, ad alte dosi
Topici emorroidari in pomata limitando gli anestetici locali, i cortisonici e gli antibiotici.
La cura della malattia emorroidaria avanzata o complicata o reiterata si è sempre trattata con l’exeresi chirurgica ( intervento di Milligan-Morgan o Ferguson) che, purtroppo, pur essendo un intervento completo ha determinato sequele dolorose per lungo tempo, complicanze quali stenosi e talora incontinenza. Da qualche tempo sono comparse altre tecniche chirurgiche che soddisfano la completezza del trattamento riducendo drasticamente il dolore post-operatorio e le complicanze e questi sono La mucoprolassectomia sec. Longo e la dearterializzazione e emorroidopessi THD quest’ultima effettuata con modificazioni di tecnica personali. La prima la riserviamo quando alle emorroidi è associato anche un lieve prolasso mucoso interno la seconda è per noi quello di scelta per le emorroidi di 2° e 3° grado e talora per quelle di 4°.
Per le emorroidi di 2° e 3° grado è possibile anche effettuare un trattamento ambulatoriale che consiste nella legatura con elastico delle stesse. E’ un trattamento sicuro, indolore e che tratta le tre emorroidi principali in tre tempi a distanza di 20 giorni. Consiste nella introduzione di un anoscopio e nell’aspirazione dell’emorroide che viene legata alla base con un elastico che chiuderà i vasi dell’emorroide stessa facendola andare in necrosi e cadere dopo una settimana. L’unico fastidio è una sensazione di corpo estraneo nell’ano ( lieve tenesmo). Talora può essere presente un lieve dolore ben controllato dai comuni analgesici.
Altro trattamento ambulatoriale per emorroidi di piccole dimensioni o residue o recidive è la scleroterapia che consiste nell’iniettare dentro le emorroidi una sostanza che le fa sgonfiare e scomparire.
RAGADE ANALE
La ragade anale è una piccola ferita situata al bordo interno dell’ano in genere mediana posteriore o anteriore ( nelle donne) più raramente in altri quadranti dell’ano.
E’ una lesione molto dolorosa con un dolore che compare alla defecazione e che perdura per qualche ora causato dalla contrattura spastica dei muscoli dell’ano tanto che per eseguire un corretto esame è spesso necessaria una piccola anestesia locale.
Si presenta come una ferita superficiale se acuta e profonda se cronica. Nel primo caso è molto dolorosa nel secondo vi è meno dolore ma secerne molto e va incontro a superinfezione ed è posta tra emorroide sentinella e papilla ipertrofica In genere è frequente nelle persone stitiche.
La terapia è prevalentemente medica. La chirurgia interviene dopo l’insuccesso della prima.
La terapia medica consiste in pomate che rilasciano lo sfintere anale associata a farmaci che agevolano la defecazione e ammorbidiscono le feci in modo da ridurre il traumatismo defecatorio.
La terapia va fatta per un tempo sufficiente a fare scomparire sintomi e fare guarire la ragade. Solo dopo l’insuccesso della terapia medica si può passare ad altre forme di trattamento come la dilatazione con dilatatori raffreddati o a quella pneumatica. Prima dell’intervento chirurgico si possono effettuare trattamenti ambulatoriali che in alcuni casi hanno successo e che ho personalmente messo a punto. L’intervento chirurgico consiste nella sezione dello sfintere interno e nella copertura della ragade con mucosa sana ( Anoplastica ). Talora non è necessaria la sfinterotomia e si effettua solo l’anoplastica.
. Le fessurazioni anali possono essere dovute a malattie quali quelle veneree, quelle infiammatorie dell’intestino e quelle non veneree ( tubercolosi ) per cui è necessaria una visita proctologica per la diagnosi differenziale
CISTI PILONIDALE O MALATTIA DEL “SINUS PILONIDALIS”
Ha sede nella piega interglutea e viene alle persone irsute, obese, che stanno molto tempo in posizione assisa, pazienti portatori di acne e è causata dall’intrappolamento di peli al di sotto del piano cutaneo.
E’ presente nell’1% di giovani uomini e nello 0,1% di giovani donne.
Talora si infetta e si riempie di pus divenendo dolente, oppure quando si irrita ha una secrezione di cattivo odore.
Il trattamento è chirurgico. Si può trattare il “Sinus” con una terapia ambulatoriale che consiste nell’apertura del tragitto ed il trattamento dello stesso con asportazione dei peli e detersione con varie sostanze chimiche atte a eliminare il tratto sclerotico. Oppure si può asportare il tragitto lasciandolo aperto o chiudendolo con dei punti di sutura.
Effettuo un trattamento chirurgico mini invasivo definito EPSIT ( Endoscopic Pilonidal Sinus Treatment) che consiste nel togliere peli e infezione attraverso 2 mini accessi in modo che l’operazione sia completa, che il dolore sia minimo con una guarigione più rapida. Inoltre una variante di questa tecnica è l’immissione di grasso autologo prelevato con una piccola liposuzione e processato nel tragitto; in tal modo la guarigione è ancora più rapida. L’operazione da fare in day-hospital richiede un’anestesia epidurale o locale
ASCESSI PERIANALI.
Sono un accumulo di pus derivante dall’infezione di alcune ghiandole poste all’interno dell’ano che infettandosi possono guadagnare gli spazi perianali fino a rendersi evidenti all’esterno come una tumefazione rossa, dolente alla palpazione. Rappresentano una vera urgenza chirurgica in quanto l’infezione si può propagare attraverso i vasi. In tali casi è opportuno non traumatizzare la parte con introduzione di strumenti diagnostici ( anoscopio , rettoscopio ) ma dopo copertura antibiotica opportuna passare al drenaggio chirurgico. La sola terapia antibiotica cronicizza la malattia ma non la cura.
In genere associata all’ascesso vi è anche una fistola perianale che in genere preferiamo trattare al momento del drenaggio dell’ascesso. La fistola può anche essere una conseguenza di un ascesso svuotatosi spontaneamente all’esterno. O comparire dopo trattamento non completo dell’ascesso.
FISTOLE PERIANALI
Sono dei canali tra la cute perianale e l’ano o il retto formatisi a seguito di infezioni anali. In genere sono precedute da un ascesso perianale. Si presentano come piccoli forellini perianali da cui esce pus, sangue, o secrezione giallastra e possono dare prurito, dolore o febbre quando il forellino esterno si chiude.
In genere non guariscono spontaneamente.
Necessitano di un intervento chirurgico che consiste nell’asportazione della fistola (fistulectomia) e nella sezione lenta dello sfintere (solo in quelle tran-sfinteriche) attraverso un filo che seziona il muscolo in 4 settimane.
Oggi siamo in grado di mettere a disposizione un trattamento meno invasivo che pulisce la fistola e riempie il tessuto attorno ad essa con del grasso purificato aspirato dal paziente stesso ( piccola liposuzione ) che messo attorno alla fistola la chiude per compressione stimolando la crescita di tessuto cicatriziale, associando la chiusura del forame interno della fistola. ( Trattamento Lipogems ). Oppure altri trattamenti minimi quali la VAAFT ( trattamento della fistola video-assistito) che consiste nel trattamento endoscopico della fistola , quindi sotto visione diretta con una grossa percentuale di successo, con minimo dolore e salvaguardia degli sfinteri anali.. Altri trattamenti quali immissione nella fistola di colle, ed altre sostanze hanno dato risultati incostanti.
PROLASSO RETTALE
Il prolasso rettale è lo slittamento della mucosa e degli altri strati del retto che fa scivolare l’intestino fino alla comparsa degli strati parietali del retto all’ano.
Si distingue in gradi e va dal piccolo prolasso interno che non si vede all’esterno ma solo all’anoscopia fino al prolasso completo che vede le pareti del retto prolassare al di fuori dell’ano.
I piccoli prolassi interni non sono evidenti ma possono dare la sindrome da defecazione ostruita. Ciò vuole dire che durante gli sforzi defecatori la mucosa occupa all’interno il retto e impedisce la fuoriuscita delle feci rappresentando la sindrome da defecazione ostruita.
Questa condizione richiede a volte manovre manuali per favorire la defecazione.
E’ possibile oggi resecare la mucosa sovrabbondante che prolassa attraverso un intervento chirurgico che si chiama mucoprolassectomia sec. Longo. Quest’intervento reseca l’eccesso di mucosa consentendo al retto di riprendere la sua conformazione naturale. Richiede una notte di ricovero in ospedale e provoca minimo dolore.
Per i prolassi maggiori, quelli che fanno fuoriuscire il retto dall’ano sono previsti interventi più complessi o per via trans anale o per via addominale
CONDILOMI ACUMINATI
Sono tumori epidermici che risultano dalla proliferazione di cellule infettate dal Papilloma Virus umano. In genere sono esterni all’ano e non colpiscono la sua parte interna .
Sono una delle malattie sessualmente trasmesse e sono frequenti tra i 20 e i 24 anni di età. Altri tipi di trasmissione sono attraverso le mani infettate, indumenti, aree di contatto etc.
La diagnosi è semplice.
La terapia consiste nell’eradicare la malattia localmente. Per le piccole lesioni perianali si possono effettuare trattamenti conservativi con pomate e unguenti che però danno risultati per le lesioni endoanali. La cura chirurgica che consiste nell’asportazione in anestesia locale o epidurale a seconda dell’estensione della malattia è quella da consigliare in quanto riesce a eradicare la malattia in un tempo con poco dolore post-operatorio. Un trattamento utile è la loro vaporizzazione mediante Plexr, che tratta i condilomi in maniera completa con minimo dolore e senza diffusione degli stessi.
Controlli post-operatori seriati sono consigliabili per valutare la radicalità del primo trattamento. Come anche è consigliabile una visita al partner.
DOLORE ANO-PERINEALE CRONICO
Sono dolori della sfera ano-rettale senza causa nota. Costituiscono il 5% circa delle visite proctologiche e vanno dalla Proctalgia fugace alla Sindrome dell’elevatore alle algie ano-rettali croniche essenziali il cosiddetto anismo.
Considerata la molteplicità delle cause per tali disturbi è essenziale una visita dal proctologo che escluda altre cause e indirizzi verso un percorso diagnostico terapeutico corretto.
SINTOMI
DOLORE: è presente in molte patologie anali e perianali ed è presente a riposo o durante la defecazione o dopo di essa. A secondo del momento dello scatenarsi del sintomo è associata una patologia dalla ragade, all’ascesso perianale all’infiammazione delle emorroidi.
SANGUINAMENTO è associato a molte malattie ano-rettali come anche a malattie del colon che vanno da patologie benigne a patologie più gravi, queste ultime vanno escluse da un accurato esame proctologico e talora da un esame più approfondito del colon che si chiama colonscopia.
TUMEFAZIONI, noduli escrescenze vanno viste con accuratezza perché nella maggioranza dei casi sono lesioni benigne, ma in una piccola percentuale di casi possono rappresentare l’inizio di patologie più serie.
IL PRURITO può essere causato da molte condizioni morbose locali come anche da alcune malattie sistemiche. E’ necessario fare un’accurata anamnesi del paziente e una visita approfondita. A volte non si riesce a scoprire la ragione del prurito che viene definito idiopatico.